Richiesta copia della cartella clinica

Data richesta e numero cartella

Il/La sottoscritto/a

Data degenza

Reparto degenza

Contatti ed indirizzo di spedizione

 

 

Pagamento e ritiro

Proviamo a praticare una tariffa scontata con la richiesta online rispetto allo sportello, cercando di incentivare gli utenti all'utilizzo di questo strumento e così anche ridurre l'accesso fisico alla struttura.

Dati bonifico

IBAN: IT31I0538704400000000093816
CAUSALE: deve essere composta con: nome, cognome, anno e numero cartella clinica.

La fattura sarà consegnata unitamente alla richiesta copia della cartella clinica.

Copia bonifico*

 

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