Richiesta copia della cartella clinica Data richesta e numero cartella Data Numero cartella* annoregimenumero DEG (regime ordinario)APA (setting ambulatoriale) Il/La sottoscritto/a Cognome* Nome* Nato/a a* il* Tipo di documento Carta d'identtita Patente numero* Copia documento (fronte retro e leggibile)* Data degenza dal al Reparto degenza Contatti ed indirizzo di spedizione Indirizzo* CAP* Comune* Provincia* Email* Telefono* Pagamento e ritiro Importo 25,00 euro (compreso IVA) cad. con ritiro in sede 38,00 euro (compreso IVA) cad. con spedizione a domicilio Dati bonifico IBAN: IT31I0538704400000000093816 CAUSALE: deve essere composta con: nome, cognome, anno e numero cartella clinica. La fattura sarà consegnata unitamente alla richiesta copia della cartella clinica. Copia bonifico* Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dati personali e consento il trattamento dei dati forniti per le finalità indicate
