Richiesta copia della cartella clinica

Data richesta e numero cartella

annoregimenumero

Il/La sottoscritto/a

ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazione non veritiere, DICHIARA sotto la propria responsabilità di essere:

Data degenza

Reparto degenza

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IBAN: IT31I0538704400000000093816
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La fattura sarà consegnata unitamente alla richiesta copia della cartella clinica.

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