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Dati relativi all’operatore
Nome & Cognome (facoltativo)
Qualifica
Medico
Capo sala
Infermiere
OSS
Altro
Dati relativi al paziente
Nome & Cognome (facoltativo)
N.ro cartella clinica
Reparto
Stanza n.ro
letto
Circostanze dell’evento
Luogo dove si è verificato l’evento - Data e ora in cui si è verificato l’evento
Tipo di prestazione
Ricovero ordinario
Prestazione ambulatoriale
Day Hospital
Day Surgery
Descrizione sintetica dell’evento:
L’evento è documentato in cartella clinica?
SI
NO
Il paziente è stato informato?
SI
NO
A seguito dell’evento è stato necessario eseguire ulteriori prestazioni?
Medicazioni
Rianimazione
Intervento chirurgico
Esami di laboratorio
ECG
Indagini Radiologiche
Consulenza specialistica
Visita medica
Altre indagini
Ricovero ordinario
Trasferimento in altra struttura
Choice 13
Fattori che possono aver contribuito a determinare l’evento
Condizioni precarie/fragilità/infermità
Mancata o poca autonomia
Barriere linguistiche o culturali
Mancata adesione al piano terapeutico
FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
Fattori che possono aver contribuito a determinare l’evento
Condizioni precarie/fragilità/infermità
Mancata o poca autonomia
Barriere linguistiche o culturali
Mancata adesione al piano terapeutico
FATTORI LEGATI AL PERSONALE
Fattori che possono aver contribuito a determinare l’evento
Personale insufficiente
Addestramento inadeguato
Elevato turn-over
Ambiente inadeguato
Protocollo/Procedura inesistente o ambigua
Incapacità della Direzione di far rispettare protocolli/procedure
Mancato coordinamento
Mancata o inadeguata comunicazione
Mancanza o inadeguatezza delle attrezzature
Mancata o inadeguata manutenzione delle attrezzature
Mancanza di materiale di consumo
FATTORI LEGATI AL SISTEMA
Situazione pericolosa / danno potenziale / evento non occorso
Livello 1
Evento potenziale
Situazione pericolosa / danno potenziale / evento occorso ma intercettato
Livello 2
Evento potenziale
Nessun esito: evento in fase conclusiva / nessun danno occorso
Livello 3
Evento effettivo
Esito minore: osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento
Livello 4
Evento effettivo
Esito moderato: osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche minori / trattamenti minori
Livello 5
Evento effettivo
Esito tra moderato e significativo: osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche /necessità di trattamenti con altri farmaci / intervento chirurgico / cancellazione o posticipazione del trattamento / trasferimento ad altra UF che non richiede prolungamento della degenza
Livello 6
Evento effettivo
Esito significativo: trasferimento in Ospedale o prolungamento della degenza / condizioni che permangono alla dimissione
Livello 7
Evento effettivo
Esito severo: disabilità permanente / contributo al decesso
Livello 8
Evento effettivo
Possibilità di riaccadimento dell’evento
Frequente (più di 1 evento all’anno)
Raro (meno di un evento all’anno)
Possibile esito di evento analogo
Esito minore (fino al livello 4)
Esito maggiore (pari o superiore al livello 5)
1) Sono stati intrapresi accorgimenti a seguito dell’evento?
SI
NO
1) se SI quali
2) L’evento risulta incrementare i costi, la durata della degenza, il consumo di risorse
SI
NO
FATTORI LEGATI AL SISTEMA
2) Se SI, in che modo
3) L’evento ha determinato problemi di tipo organizzativo?
SI
NO
FATTORI LEGATI AL SISTEMA
3) se SI quali
4) Nell’evento sono stati coinvolti altri Reparti/Servizi?
SI
NO
FATTORI LEGATI AL SISTEMA
4) se SI quali
Quali azioni si possono proporre per evitare il riaccadimento?
data
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